招標機關：衛生福利部中央健康保險署
採購標的名稱：
本人擔任本採購案之評審委員，當恪遵法令，公正辦理評審。
評審委員依據採購法規定辦理評審事務，係刑法第10條第2項第1款所稱依法令從事於公共事務，而具有法定職務權限之人員，為該條所定公務員之適用範圍。評審過程如涉及不法，適用刑法及貪污治罪條例之規定。
立書人
評審委員： （簽名或蓋章）
中華民國 年 月 日